Сочетание фолликулярного плоского лишая с другими дерматозами: tips and tricks диагностики и терапии
 |
| к.м.н., врач-дерматовенеролог «Институт красивых волос», Романова Ю.Ю |
Записано по материалам доклада Романовой Ю.Ю., к.м.н., врача дерматовенеролога, трихолога на конференции «Трихология и трансплантология без границ».
Свой доклад Юлия Юрьевна посветила теме сложностей диагностики фолликулярного плоского лишая при его сочетании с другими дерматозами в одной зоне волосистой части головы - ко-локализации двух патологий. Было продемонстрировало несколько клинических случаев, иллюстрирующих данную проблему.
Фолликулярный плоский лишай (ФПЛ) представляет собой вариант первичной лимфоцитарной рубцовой алопеции. Это наиболее частый на консультативном приеме диагноз из группы губцовых алопеций.
Диагностика ФПЛ представляет значительные сложности: на начальных этапах может приниматься за проявления других дерматозов и алопеций. По данным исследований, постановка диагноза ФПЛ в среднем занимает 3-5 лет. В тоже время, в случае ФПЛ – своевременность постановки диагноза имеет решающее значение, так как алопеция носит необратимый характер.
При ФПЛ происходит разрушение волосяных фолликулов, как предполагается вследствие опосредованного Т-клетками аутоиммунного воспаления с неустановлеными антигенами в области стволовых клеток bulge волосяного фолликула.
По современным представлениям в патогенезе ФПЛ реализуется ряд механизмов:
• дисфункция рецептора, активатора пролифератора пероксисом (PPAR-g), нарушение работы липидных медиаторов - регуляторов PPAR- g
• аномальная реактивность toll-like рецепторов в плазмоцитоидных дендритных клетках с избыточным рекрутированием CD8 Т-лимфоцитов
• повышение продукции Th17 воспалительных интерлейкинов (IL-17 и IL-23)
Для того, чтобы разобраться в причинах гиподиагностики ФПЛ Юлия Юрьевна подробно разобрала в докладе ключевые клинические и трихоскопические признаки ФПЛ.
- Для заболевание характерно формирование облысения преимущественно в андрогензависимой зоне скальпа ⁃ на темени и макушке.
- При этом у пациентов формируются одиночные или множественные мелкие очаги рубцовой атрофии кожи.
- Характерным для очагов ФПЛ является наличие перифолликулярной эритемы в области сохраненных волосяных фолликулов и гиперкератоза с явлениями умеренного шелушения.
- Для трихоскопической картины ФПЛ харатерна потеря фолликулярных отверстий и сглаженность кожного рисунка в очагах алопеции, перифолликулярная эритема и гиперкератоз.
- Возможны субъективные жалобы пациентов - зуд различной интенсивности, дизестезия.
Симптомы шелушения и покраснения кожи не уникальны для ФПЛ - могут наблюдаться при целом ряде дерматозов скальпа: псориазе, атопическом дерматите, перхоти и пр. В связи с этим ранние проявления заболевания в части случаев трактуются как проявления андрогенной алопеции, себорейного дерматита. В случае подозрения на рубцовый характер алопеции требуется подтверждение гистологическим исследованием.
Особенно сложная диагностическая задача - постановка диагноза ФПЛ в случае ко-локализации с другими дерматозами.
В докладе были представлены примеры 3 клинических случаев.
Клинический случай 1
Женщина (38 лет) обратилась по поводу интенсивного выпадения волос. Также предъявляла жалобы на зуд, дизестезию кожи волосистой части головы. Связывает выпадение волос с перенесенной 2 месяца назад ковидной инфекцией. Соматически, со слов, не отягощена. С началом интенсивной потери волос самостоятельно начала наружное применение лосьона для роста волос с травами китайской народной медицины - отметила покраснение кожи головы и появление зуда, что расценила как стимулирующий эффект средства.
 |
| Клинический случай 1. Клиническая картина |
 |
| Клинический случай 1. Трихоскопия |
При осмотре кожа головы эритематозная, рull-тест резко положительный: 7-8 волос в стадии телогена при потягивании пряди волос. Наблюдаемая трихоскопическая картина наиболее соответствовала диагнозу ирритатному дерматиту – диффузная инъекция сосудов кожи, полиморфизм сосудов в межфолликулярных промежутках.
Однако при более детальном осмотре обнаружены иные трихоскопические находки в некоторых участках волосистой части головы (более в области макушки): политрихия (5 волос в фолликулярном объединении) с явлениями перифолликулярного гиперкератоза.
Данные находки не укладывались в картину контактного дерматита и диффузного телогенового волос, в связи с чем пациентке было рекомендовано и проведено гистологическое исследование. При патоморфологическом исследовании кожи из области макушки в устьях волосяных фолликулов отмечаются роговые пробки, гипергранулез эпидермиса, выраженная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы и перифолликулярно в области истмуса с разрушением волосяных фолликулов, явления политрихии. На основании клинических и диагностических данных пациенткедиагностирован фолликулярный плоский лишай. Итоговая постановка диагноза выглядела следующим образом: Фолликулярный плоский лишай. Контактный дерматит. Острое телогеновое (постковидное) выпадение волос.
Пациентке была рекомендована отмена травяного лосьона, на первом этапе проводилась противовоспалительная терапия – использование топических и в/к внутриочаговых глюкокортикостероидов.
Клинический случай подчеркивает необходимость при обследовании пациентов проводить осмотр и трихоскопию в различных зонах волосистой части головы.
Клинический случай 2
Женщина (47 лет) обратилась с жалобами на интенсивный зуд и выпадение волос на волосистой части головы, зуд в области промежности. До обращения пациентка в течение в течение 5 лет наблюдалась у дерматолога с диагнозом «себорейный дерматит». На проводимое антисеборейное лечение (лосьон с бетаметазоном, шампунь с кетоконазолом) отмечала временный неполный эффект. Имеет такие соматические заболевания, как гиперхолестеринемия, дискинезия желчевыводящих путей, дефицит витамина Д. Находится в состоянии перименопаузы. Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа, раку молочной железы (мать).
 |
|
Клинический случай 2. Клиническая картина |
 |
|
Клинический случай 2. Глобулярный сосудистый паттерн в очаге шелушения |
При детальном осмотре выявлены клинические проявления не свойственные себорейному дерматиту: множественные мелкие, сливающиеся очаги алопеции в области темени и макушки с явлениями яркой перефолликулярной эритемы и шелушения. При этом один из очагов шелушения в области темени имел более четкие границы, более оформленное диффузное мелкопластинчатое шелушение. Помимо этого, при осмотре области локтей выявлен гиперкератоз. В области наружных половых губ - явления незначительной лихенификации, эритемы.
При проведении трихоскопии в двух участках обнаружены различия признаков.
При сухой трихоскопии в сливающихся участках алопеции наблюдалась потеря устьев фолликулярных отверстий, фолликулярный гиперкератоз в очагах, яркая перифолликулярная эритема.
На участке 2 (в более оформленном очаге шелушения) в дополнение к перефолликулярному гиперкератозу и шелушению, был отмечен иной паттерн сосудистого рисунка – повторяющиеся скрученные в виде глобул сосуды, что подтолкнуло к проведению гистологического исследования для уточнения диагноза.
Биопсия была проведена на двух участках с различной клинической и трихоскопической картиной. По результатам гистологии в участке 1 обнаружены гистологические признаки псориаза (скопления нейтрофилов в роговом слое эпидермиса, агранулез, равномерный акантоз с истончением надсосочковых участков ), в участке 2 - признаки ФПЛ (атрофия сальных желез и эпителия устьев волосяных фолликулов, перифолликулярный концентрический фиброз, лимфогистиоцитарные инфильтраты в проекции истмических зон пилосебацейных комплексов).
Окончательный диагноз: ко-локализация псориаза волосистой части головы и ФПЛ. Для уточнения характера патологического процесса в области наружных половых губ пациентке рекомендована консультация гинеколога, венеролога.
Сочетание ФПЛ с псориазом волосистой части головы вызывает определенные сложности с выбором терапии. Так, пациентке противопоказано использование гидроксихлорохина – первой линии системной терапии при ФПЛ, так как этот препарат может провоцировать обострение/рецидив псориаза.
Возможные механизмы потенцирующего псориаз действия гидроксихлорохина:
• ингибирующиее действие препарата на активность эпидермальной трансглутаминазы, что приводит к нарушению эпидермального барьера и эпидермальной пролиферации, направленной на восстановление барьера
• активация выработки интерлейкина (IL)-17 с активацией пролиферации кератиноцитов
• нарушение метаболизма холестерина, как фактора структурной и функциональной целостности рогового слоя
Пациентке проводилась топическая терапия псориаза (гель с кальципотриолом и бетаметазоном), в/к инъекции пролонгированных глюкокортикостероидов, прием блокаторов 5 альфа редуктазы. При редукции воспалительных явлений - топическая терапия миноксидилом.
Клинический случай 3
Женщина (65 лет). Пациентка обратилась с жалобами на «проплешины», которые заметила пару лет назад. Побудила обратиться к трихологу рекомендация парикмахера. С детского возраста пациентка наблюдается у дерматологов с диагнозами ихтиоз, нейродермит. Другие сопутствующие заболевания: миопия, ретинопатия, варикоз, язвенная болезнь желудка. Состояние менопаузы.
 |
|
Клинический случай 3. Клиническая картина |
 |
|
Клинический случай 3. Трихоскопия |
Клинически в лобно-теменной и макушечной области наблюдается разрежение роста волос без формирования явных очагов алопеции, также истончение волос в андрогензависимой зоне. Кожа волосистой части головы диффузно умеренно покрыта слоистыми тонкими чешуйками. При осмотре кожи туловища и конечностей наблюдаются явления общего ксероза, в области голени более выраженное ламеллярное шелушение.
Клинически картина соответствовала диагнозу андрогенной алопеции, однако при трихоскопии помимо диффузного межфолликулярного шелушения, явлений анизотрихоза были установлены не соответствующие диагнозу явления перифолликулярной эритемы. В следствие этого было принято решение провести гистологическое исследование, по результатам которого была установлена ко-локализация ФПЛ (атрофия эпителия волосяного фолликула, явления перифолликулярного фиброза, разрушение сальной железы) и вульгарного ихтиоза (слоистый ортогиперкератоз, зернистый слой отсутствует).
Первых шагом терапии до получения результатов гистологического исследования являлось использование топических эмолентов для волосистой части головы в форме лосьонов. Докладчик отметил, что их применение способствовало устранению ламеллярного шелушения на волосистой части головы и помогло лучшей визуализации клиники ФПЛ - перифоллкулярной эритемы.
На фоне терапии выраженная положительная динамика наблюдалась через 4 месяца терапии (топические эмоленты, прием блокаторов 5 альфа редуктазы, в/к инъекции прологированных кортикостероидов).
В конце своего доклада Юлия Юрьевна Романова сделала следующее заключение:
• Всегда следует помнить о возможности сочетания на волосистой части головы двух и более диагнозов, что представляет собой дополнительную диагностическую сложность
• Трихоскопия - необходимый диагностический инструмент трихолога, может помочь заподозрить диагноз, рубцовый процесс даже в клинически не очевидных случаях
• Окончательный диагноз при подозрении на ФПЛ (рубцовая алопеция) помогает установить проведение гистологического исследования
• Устранение причин и клинических проявлений сопутсвующего дерматоза (эмолентов в случае ихтиоза, отмены ирританта в случае контактного дерматита) улучшает визуализацию клинических и трихосокпических признаков ФПЛ
• Наличие перифолликулярной эритемы и политрихии требует исключения рубцового процесса (проведения гистологии)
• Дополнительные дерматологические и соматические диагнозы требуют учета при выборе терапии (на примере противопоказания к приему гидроксихлорохина при сопутствующем псориазе)
Другие материалы
Пересадка волос и трихопигментация: эффективный тандем для коррекции рубцовой алопеции
Сергей Федоров: о профессии, пересадке волос и преемственности
Себорейный дерматит: когда классическая терапия не помогает, возможность использования комбинированных методов терапии, фотодинамическая терапия в лечении себорейного дерматита
Лечение себорейного дерматита зависит от стадии развития и клинической картины процесса. При появлении перхоти без наличия воспаления можно ограничиться наружным лечением. В более тяжелых, осложненных случаях необходима также и системная терапия.
ПодробнееКомментарии
- Вконтакте
